Štítna žľaza od A – Z

Štítna žľaza od A-Z priručka Download PDF

 

TXT:
Obsah
Články
Štítna žľaza
Adenóm
Adenokarcinóm
Karcinóm
Tyrozín
Hypotyreóza -definícia – symptómy – a užitočne rady
Štítna žľaza
1
Štítna žľaza
Štítna žľaza (lat. glandula thyreoidea) je jedna z väčších endokrinných žliaz v tele.
Je to dvojlalokový orgán umiestnený v krku, ktorý produkuje hormóny, najmä tyroxín (T4) a trijódtyronín (T3), regulujúce intenzitu metabolizmu a ovplyvňujúce rast a aktivitu mnohých iných systémov v tele. Jód je dôležitý pre tvorbu oboch hormónov. Ďalší hormón produkovaný štítnou žľazou je kalcitonín – kontroluje hladinu vápnika v krvi. Hypertyroidizmus (príliš aktívna štítna žľaza) a hypotyroidizmus (nedostatočne aktívna štítna žľaza) sú najbežnejšie poruchy spojené s touto žľazou.
Anatómia
Štítna žľaza je umiestnená na prednej strane krku, začína pri šikmej čiare na štítnej chrupke (tesne pod hrtanovým výstupkom ohryzku) a pokračuje až k šiestej podkovitej chrupka (chrupavky v tvare C, tvoriace mechanickú oporu priedušnice). Určiť jej polohu vzhľadom na stavce chrbtice nie je možné, pretože sa vzhľadom na ne pohybuje vertikálne pri prehĺtaní. Leží na priedušnici a je zakrytá pretracheálnou fasciou (čo jej umožňuje pohyb), svalmi a kožou.
S hmotnosťou 10 – 20 g u dospelého človeka patrí štítna žľaza medzi väčšie žľazy. Má motýlikovitý tvar. Krídla zodpovedajú lalokom a telo je mostík štítnej žľazy. Môže sa výrazne zväčšiť počas tehotenstva a pri mnohých chorobách.
Krvné zásobenie
Štítna žľaza je prekrvovaná dvoma pármi tepien, hornou a dolnou štítnou tepnou na oboch stranách. Horná štítna tepna je prvá, ktorá odstupuje od externej karotídy a zásobuje najmä hornú časť štítnej žľazy, kým dolná štítna tepna je hlavnou vetvou štítnokrčného kmeňa, ktorý odstupuje od podkľúčnej tepny. U 10 % ľudí je ďalšia štítna tepna (thyreoidea ima), ktorá odstupuje od hlavovoramenného kmeňa alebo aortálneho oblúku. Lymfatické cievy sledujú krvné zásobenie.
Žilovú krv odvádzajú tri hlavné žily do hornej dutej žily a to horná, stredná a dolná štítna žila.
V porovnaní s inými orgánmi v tele má na svoju hmotnosť štítna žľaza
jedno z najlepších krvných zásobení.
Najlepšie zásobený je
baroreceptorový orgán v karotíde.
Krvné zásobenie
Štítna žľaza
2
Embryologický vývoj
Štítna žľaza je odvodená od druhého hltanového oblúku. V treťom až štvrtom týždni tehotenstva sa u plodu objaví štítna žľaza ako rastúci epitel na dne hrtanu pri koreni jazyka medzi tuberculum impar a copula na mieste neskôr označenom slepý otvor (foramen caecum). Následne štítna žľaza poklesne cez štítnojazykový vývod ako dvojlaločný výrastok. Počas nasledujúcich týždňov migruje ďalej ku spodku krku. Počas migrácie ostane štítna žľaza spojená s jazykom cez úzky kanál (štítnojazykový vývod).
Folikuly štítnej žľazy začnú tvoriť koloid v 11. týždni a tyroxín do 18. týždňa.
Dno hrtanu plodu medzi 18. a 21. dňom.
Histológia štítnej žľazy
Na histologickej úrovni sú v štítnej žľaze tri hlavné štruktúry:
Štruktúra
Opis
Folikuly
Štítna žľaza je zložená z guľovitých folikúl (mechúrikov), ktoré selektívne absorbujú z krvi jodidové jóny, I− na
produkciu tyroidálnych hormónov. 25 % telových jodidových jónov je v v štítnej žľaze. Vnútri folikúl je koloid
s vysokým obsahom tyreoglobulínu. Koloid predstavuje zásobáreň materiálu pre produkciu tyreoidálnych hormónov a v
menšej miere aj pre samotné hormóny.
Tyreoidálne epiteliálne
Folikuly sú obklopené jednou vrstvou tyroidálnych epiteliálnych buniek, ktoré vylučujú T3 a T4.
bunky (folikulové
bunky)
Parafolikulárne bunky
Sú rozptýlené medzi folikulárnymi bunkami a priestore medzi guľovitými folikulami, sú ďalším typom tyroidálnej
(C bunky)
bunky. Parafolikulárne bunky vylučujú kalcitonín.
Fyziológia
Hlavnou funkciou štítnej žľazy je produkcia hormónov tyroxínu (T4), trijódtyronínu (T3) a kalcitonínu. Až 40 % T4 sa premieňa na T3 v periférnych orgánoch ako napríklad pečeň, obličky a slezina. T3 je asi desaťkrát účinnejší ako T4.
Tvorba tyroxínu a trijodtyronínu
Tyroxín produkujú folikulárne bunky z voľného tyrozínu a tyrozínových zvyškov na tyreoglobulíne (TG). Jód sa zachytáva v „jódovej pasci“ peroxidom vodíka tvorenom tyroidálnou peroxidázou (TPO) a naviazaný do polôh 3′ a 5′ benzénového jadra tyrozínových zvyškov na TG a na voľnom tyrozíne. Po stimulácii TSH folikulárne bunky absorbujú TG a proteolyticky odštiepia jódované tyrozínové zvyšky z TG, tvoria T4 a T3 (na T3 je o jeden jód menej oproti T4) a vypúšťajú ich do krvi. Dejodinázy konvertujú T4 na T3. Štítna žľaza vylučuje asi z 90% T4 a z 10% T3
Hlavným cieľom tyroidných hormónov sú bunky mozgu. Tyreoidné hormóny hrajú kritickú úlohu vo vývoji mozgu počas tehotenstva. Zistilo sa, že transportný proteín OATP1C1 je dôležitý na prenos T4 cez hematoencefalickú bariéru. Ďalší transportný proteín (MCT8) je dôležitý pre prenos T3 cez membrány mozgových buniek.
V krvi je T3 a T4 čiastočne viazaný na globulín viažúci tyroxín, sérový albumín a transtyretín. Len veľmi malá časť cirkulujúceho hormónu je voľná (0,03 % T4 a 0,3 % T3). Iba voľný podiel má hormonálnu aktivitu. Rovnako ako pri kyseline retinolovej a steroidných hormónoch, tyroidné hormóny prechádzajú cez bunkovú membránu a viažú sa na vnútrobunkové receptory (α1, α2, β1 a β2), ktoré pôsobia samostatne, v pároch alebo spolu s retinoidným X-receptorom ako transkripčný faktor a ovplyvňujú transkripciu DNA.
Štítna žľaza
3
Regulácia tvorby tyroxínu a trijodtyronínu
Tvorbu tyroxínu reguluje tyreotropný hormón (TSH) vylučovaný v prednom laloku hypofýzy (adenohypofýza).
Hormóny štítnej žľazy ovplyvňujú bunky produkujúce TSH negatívnou spätnou väzbou: Produkcia TSH je potlačená pri vysokých hladinách T4 a naopak. Samotnú produkciu TSH moduluje tyreotropín uvoľňujúci hormón (tyreoliberín) produkovaný v hypotalame, ktorý sa uvoľňuje vo zvýšenom množstve v situáciách ako je napríklad chlad (aby zrýchlený metabolizmus zvýšil produkciu tepla). Produkciu TSH tlmí somatostatín, zvýšená hladina glukokortikoidov, sexuálne hormóny (estrogén a testosterón) a veľmi vysoká koncentráciou jodidových jónov v krvi.
Kalcitonín
Ďalší hormón produkovaný štítnou žľazou sa zapája do regulácie hladiny vápnika v krvi. Ako odpoveď na hyperkalcémiu produkujú parafolikulárne bunky štítnej žľazy (C-bunky) kalcitonín. Kalcitonín podporuje transport vápnika do kosti čo je účinok opačný ako má paratyreoidálny hormón (PTH) prištítnej žľazy. Kalcitonín sa však nezdá byť tak nenahraditeľným ako PTH vzhľadom na to, že krvný vápnik ostáva stály po odstránení štítnej žľazy ale nie po odstránení prištítnych teliesok.
Môže sa použiť ako indikátor výskytu karcinómu drene štítnej žľazy, pri ktorom sú prítomné vysoké hladiny kalcitonínu a jeho zvýšené hladiny po operácii môžu indikovať, že nebolo odstránené všetko tkanivo karcinómu. Môže sa tak aj zistiť, či podozrivé lézie (napríklad opuchnuté lymfatické uzliny) obsahujú metastázy pôvodného malígneho rastu.
Kalcitonín sa používa aj na farmakoterapiu hyperkalcémie alebo osteoporózy.
Dôležitosť jódu
V oblastiach sveta, kde je nedostatok jódu (nenahraditeľný pri produkcii tyroxínu a trijódtyronínu) v strave sa môže štítna žľaza výrazne zväčšiť, čo vedie k opuchnutému krku (endemická struma).
Tyroxín je kritický v regulácii metabolizmu rastu v celej živočíšnej ríši. Podaním látky blokujúcej štítnu žľazu ako propyltiouracyl obojživelníkom môže napríklad zabrániť žubrienkam v premene na žaby, naopak podanie tyroxínu spustí metamorfózu.
U ľudí, deti narodené s nedostatočnosťou tyroidných hormónov majú problémy s rastom a vývojom a ich mentálny vývoj tiež môže byť vážne obmedzený, tento stav sa nazýva kreténizmus. Novonarodené deti v mnohých rozvinutých krajinách sú dnes rutinne testované na nedostatočnosť štítnej žľazy ako časť skríningu novorodencov. Deti s nedostatočnosťou sa liečia substitučne podávaním syntetického tyroxínu, čo im umožňuje normálny rast a vývin.
V dôsledku selektívneho vychytávania a koncentrovania pomerne zriedkavého prvku je štítna žľaza citlivá na účinky rôznych rádioaktívnych izotopov jódu, ktoré vznikajú pri jadrovom štiepení. Ak prostredie obsahuje väčšie množstvo rádioaktívnych izotopov jódu, môže sa koncentrácia rádioaktívnych izotopov jódu v štítnej žľaze zablokovať jej nasýtením veľkým nadbytkom nerádioaktívneho jódu, braného vo forme tabletiek jodidu draselného. Jodid draselný preto používajú preventívne zamestnanci, ktorí pracujú pri výrobe rádioaktívne značených zlúčeniny za pomoci rádioaktívneho jódu.
Jeden z dôsledkov katastrofy v Černobyle bolo zvýšenie výskytu rakoviny štítnej žľazy v rokoch, ktoré nasledovali po nej.
Užívanie jodidovanej soli je účinná metóda pridávať jód ku strave a podarilo sa tým odstrániť endemický kreténizmus vo väčšine rozvinutých krajín, niektoré vlády zaviedli aj povinné jodidovanie múky. Jodid sodný a jodid draselný sú najvhodnejšie na dopĺňanie jódu do tela.
Štítna žľaza
4
Hyper a hypofunkcia štítnej žľazy
Vysoká alebo nízka aktivita štítnej žľazy postihuje asi 2 % populácie.
• Hypotyreoidizmus (nedostatočná aktivita)
• Hashimotova tyreoiditída
• Ordova tyreoiditída
• Pooperačný hypotyreoidizmus
• Popôrodná tyreoiditída
• Tichá tyreoiditída
• Akútna tyreoiditída
• Jatrogénny hypotyreoidizmus
• Vrodený deficit
• Hypertyreoidizmus (hyperaktivita)
• Akútny hypotyreoidizmus
• Gravesova choroba
• Toxický tyreoidálny uzol (toxický adenóm)
• Toxická uzlovitá struma (Plummerova choroba)
• Hashimototoxikóza
• Jatrogénny hyperyreoidizmus
• De Quervainova tyreoiditída (zápal začínajúci ako hypertyreoidizmus, môže skončiť ako hypotyreoidizmus)
Zväčšenie štítnej žľazy
Označuje sa odborne ako struma (slovenský výraz „hrvoľ“).
• Hrvoľ
• Endemická struma
• Difúzna struma
• Uzlová struma
Vrodené poruchy vývoja a polohy štítnej žľazy
• Struma lingualis
• Cysta štítnojazykového vývodu (ductus thyroglosus)
Nádory štítnej žľazy
• Adenóm
• Karcinóm
• Lymfóm
• Metastázy z iných zhubných nádorov (zriedkavé)
Štítna žľaza
5
Farmakologická liečba ochorení štítnej žľazy
Liečivá používané pri ochoreniach štítnej žľazy zahŕňajú amiodarón, soli lítia, niektoré typy interferónu a IL-2 (interleukín-2). Najpoužívanejším je však náhrada tyroxínu – hormónu štítnej žľazy (Euthyrox).
Diagnostika
Krvné testy
• Meranie hladín TSH (Tyrotropínu) je často používané lekármi ako triediaci test. Zvýšené hladiny TSH môžu indikovať neadekvátnu tvorbu hormónov a naopak potlačený TSH môže poukazovať na nadbytočnú neregulovanú produkciu hormónov.
• Ak je abnormálny TSH, môžu byť prítomné znížené hladiny T4 a T3. Tieto môžu byť stanovené pre potvrdenie poruchy.
• V rôznych štádiách ochorení môžu byť zistené abnormálne protilátky (proti TG, proti TPO, protilátky stimulujúce TSH receptor).
• Sú dva rakovinové markery (indikátory) pre rakovinu spojenú so štítnou žľazou. Tyreoglobulín (TG) pre dobre diferencované papilárne a folikulárne adenokarcinómy, a kalcitonín pre zriedkavú rakovinu drene štítnej žľazy.
• Veľmi zriedkavo sa zistia abnormálne hladiny TBG (tyroxín viažúci proteín) a transtyretínu. Tieto zvyčajne niesu kontrolované.
Ultrazvuk
Na zistenie charakteru uzlíkov v štítnej žľaze môže byť potrebné ultrazvukové vyšetrenie.
Hlavné charakteristiky uzlíka štítnej žľazy pri použití vysokofrekvenčného ultrazvuku sú:
Možná rakovina
Benígne charakteristiky
Nepravidelné okraje
Hladké okraje
Slabý odraz (slabší ako okolité tkanivo)
Silný odraz
Mikrokalcifikácia

Horizontálne podlhovastý

Výrazné prekrvenie uzíka


Artefakt chvostu kométy spôsobený odrazom zvuku od koloidu vnútri uzlíka
Tieto kritériá môžu pomôct vybrať uzlíky pre biopsiu, žiadné z nich však nieje stopercentné.
Biopsia
Ideálny spôsob ako zabezpečiť, že sa pri uzlíku nejedná o rakovinu je biopsia. Aby sa zaistil odber vzorky práve zo žiadaného uzlíka je odporúčané použiť ultrazvukom kontrolovanú biopsiou tenkou ihlou. Pri nahmatateľných uzlíkoch je možné urobiť biopsiu tenkou ihlou i bez pomoci ultrazvuku, častejšie sa však pri nej vyskytnú chyby alebo nevhodný odber vzorky.
Ak je výsledok nejednoznačný, môže scintigrafia s jódom-123 zistiť, či je uzlík abnormálne produktívny („horúci“) alebo neaktívny („studený“). Horúce uzlíky sú len veľmi zriedka rakovinové, preto endokrinológ už často nemusí opakovať biopsiu. Ak však ide o studený uzlík, nejednoznačný výsledok biopsie môže byť dôvodom pre opakovanie biopsie, v tomto prípade však by už mala byť vedená ultrazvukom.
Štítna žľaza
6
Špeciálne riziká Hashimotovej tyreoiditída
Hašimotová choroba môže mať na pozadí rýchlo rastúcu masu zriedkavého tyroidálneho lymfómu. Rýchly rast po predchádzajúcej dlhší čas stabilnej tyreoiditíde by mal byť vyšetrený ultrazvukom vedenou biopsiou tenkou ihlou a živé bunky by mali byť zachytené do špeciálneho média pre prietokovú cytometriu. Presný typ lymfómu môže byť takto určený bez chirurgického zákroku.
Terapia
Farmakoterapia
U pacientov s hypotyreoidizmom sa používa levotyroxín, je to stereoizomér tyroxínu, ktorý je rozkladaný oveľa pomalšie, preto môže byť podaný raz denne.
Gravesova choroba môže byť liečená tioamidmi ako propyltiouracil, karbimazol alebo metimazol, alebo zriedkavo Lugolovým roztokom. Hypotyreoidizmus ako aj nádory štítnej žľazy môžu byť liečené rádioaktívnym jódom.
Ako alternatíva k bežným chirurgickým zákrokom môžu byť u vracajúcich sa cystám a metastatickej rakovine štítnej žľazy použité perkutánne injekcie etanolu.
Operácia štítnej žľazy
Operácie štítnej žľazy sú robené z rôznych dôvodov. Niekedy je odobratý uzlík v štítnej žľaze, alebo celý lalok pre biopsiu alebo pre prítomnosť samostatne fungujúceho adenómu, ktorý spôsobuje hypertyreoidizmus. Pri hypertyreoidizme, ako je napríklad Gravesova choroba, alebo pri strume z estetických dôvodov alebo pretože tlačí na okolité orgány, môže byť odobraná veľká väčšina štítnej žľazy (subtotálna tyroidektómia). Úplná tyroidektómia, spolu s okolitými lymfatickými uzlinami je zvyčajná liečba rakoviny štítnej žľazy. Jej odstránenie zvyčajne spôsobí hypertyreoidizmus, ak pacient neužíva substitučne náhrady tyreoidálnych hormónov.
Ak musí byť chirurgicky odstránená štítna žľaza, musí si chirurg dať pozor, aby nepoškodil priľahlé štruktúry ako prištítne žľazy a návratový hrtanový nerv. Obe sú náchylné na náhodné odstránenie alebo poranenie počas operácie štítnej žľazy. Prištítne žľazy produkujú parathormón (PTH), dôležitý pre udržanie dostatočného množstva vápnika v krvi. Ich odstránenie vedie k hypoparatyreoidizmu s nutnosťou podávať vápnik a vitamín D denne. Návratové hrtanové nervy zabezpečujú motorickú kontrolu všetkých externých svalov hrtanu okrem prstienkovo-štítneho svalu a vedie pozdĺž zadnej steny štítnej žľazy. Náhodné poranenie jedného z nich alebo oboch môže viesť k ochrnutiu hlasiviek a a súvisiacich svalov, čím sa zmení tón hlasu.
Terapia rádiojódom
Veľké strumy, ktoré spôsobujú negatívne prejavy, ale neobsahujú rakovinu, po vyhodnotení a biopsii podozrivých uzlíkov, môžu byť liečené alternatívnou terapiou rádiojódom. Vychytávanie jódu môže byť vysoké v krajinách s nedostatkom jódu, ale nízke v krajinách, kde je jódu v potrave dostatok. V roku 1999 bol v USA zavedený rhTSH (rekombinantný ľudský TSH) thyrogen, ktorý dokáže zvýšiť vychytávanie na 50 – 60% a tým umožňuje terapiu jódom 131. Žľaza sa potom zmenší o 50 – 60%, môže pri tom vzniknúť hypotyreoidizmus a zriedka bolestivé prejavy spôsobené radiáciou, ktoré sú liečené steroidmi. V zriedkavých prípadoch sa po terapii I131 vyskytla Gravesova choroba. V súčasnej dobe toto použitie thyrogenu v USA nieje indikáciou odobrenou FDA, ale je to nádejná alternatíva k chirurgickému zásahu.
Štítna žľaza
7
Hormóny štítnej žľazy
Tyroxín zvyšuje rýchlosť štiepenia živín, čím zvyšuje zisk energie a telesnú teplotu. U mladých jedincov pôsobí spolu so somatotropným hormónom a je zodpovedný za rast a vývoj. Pri jeho zníženom vylučovaní (pri hypofunkcii štítnej žľazy) dochádza k vážnym ochoreniam.
Tyroníny, napríklad tyrokalcitonín, znižujú hladinu fosforu a vápniku v krvi spomalením ich uvoľňovania z kostí.
História
Štítna žľaza bola objavená Thomasom Whartonom (podľa ktorého je pomenovaný podsánkový vývod tiež Whartonov vývod) roku 1656.[chýba zdroj]
Hormón štítnej žľazy (tyroxín) bol objavený až v 19. storočí.
Obrázky
Výsek krku v okolí asi
Krčné svaly, pohľad spredu.
Aortálny oblúk a
na úrovni šiesteho
jeho odnože.
krčného stavca.
Povrchovo odkrytá pravá
Schéma zvyčajného usporiadania
Stredový prierez nosu,
Svaly Hrtanu pri pohľade
strana krku s viditeľnou
cievneho zásobenia štítnej žľazy.
úst, hltanu a hrtanu.
zozadu spolu s príslušnými
krčnicou a podkľúčnu tepnu.
cievami a nervami.
Umiestnenie
Výsek štítnej žľazy ovce pri
Týmus (detská žľaza) plne
pažeráku vo vzťahu
160-násobnom zväčšení.
vyvinutého plodu zobrazený
k oblasti krku v
in situ.
zadnej časti
hrudníka, pri
pohľade zozadu.
Štítna žľaza
8
Adenóm
Adenóm je nezhubný (benígny) nádor pôvodom z buniek žľazového epitelu. Môže sa vyskytnúť všade tak, kde tento epitel, najčastejšie je to hrubé črevo, adenohypofýza, pečeň a ďalšie. Niektoré adenómy sa považujú za prekancerózu, typicky napr. adenómy hrubého čreva. Ich liečba, ak je potrebná, je zväčša chirurgická.
Zdroj
• Encyklopedický ústav SAV. Encyclopaedia Beliana (A-Belk). I. vydanie. vyd. Banská Bystrica : Veda, vydavateľstvo SAV a Stredoslovenské vydavateľstvo, a. s., 1999. 1. z 12 zv. (696 s.) ISBN 80-224-0554-X. číslo publikácie 3259. Kapitola A, s. 51.
Adenokarcinóm
Adenokarcinóm je zhubný nádor, ktorý má pôvod v bunkách žľazového epitelu. Vyskytuje sa v orgánoch, ktorých je takýto druh epitelu súčasťou: najčastejšie žalúdok, podžalúdková žľaza, hrubé črevo, konečník, maternica, prostata, prsník a ďalšie. Ak jeho bunky produkujú hlien, často sa označuje prívlastkom hlienotvorný. Svojim správaním sa nelíši od iných typov zhubných nádorov – svojim rastom deštruuje okolité tkanivá a môže a často aj metastazuje. Základná liečba je chirurgia, rádioterapia a chemoterapia.
Histologický preparát adenokarcinómu hrubého čreva
Zdroj
• Encyklopedický ústav SAV. Encyclopaedia Beliana (A-Belk). I. vydanie. vyd. Banská Bystrica : Veda, vydavateľstvo SAV a Stredoslovenské vydavateľstvo, a. s., 1999. 1. z 12 zv. (696 s.) ISBN 80-224-0554-X. číslo publikácie 3259. Kapitola A, s. 51.
Karcinóm
9
Karcinóm
Karcinóm (gréc. karkinôma) je nádorové ochorenie, vychádzajúce z epitelu, teda napr. z vrstiev kože či slizníc, ide teda o nádory z tkanív ektodermálneho alebo entodermálneho pôvodu. Označenie rakovina sa pôvodne vzťahovalo iba na karcinómy, dnes sa však v bežnom jazyku rozdiel stiera. Väčšina karcinómov pochádza z krycieho epitelu alebo žľazového epitelu. Karcinómy tvoria cca 80 % malígnych nádorov.
Terapia
• chirurgická terapia
• rádioterapia
• chemoterapia
• hormonálna terapia
• biologická terapia
Príklad karcinómov
• Rakovina hrubého čreva
• Rakovina pľúc
• Karcinóm prsníka
Zdroj
• Tento článok je čiastočný alebo úplný preklad článku Karcinom [1] na českej Wikipédii.
Referencie
[1] http:/ / cs. wikipedia. org/ wiki/ Karcinom?oldid=6385078
Tyrozín
10
Tyrozín
Názov chemikálie
Tyrozín
Skratky
Tyr
Y
Chemický vzorec
CC9H11N1O3
Iné názvy
(S)-2-amino-3-(4-hydroxyfenyl)propionát
Molekulová hmotnosť
181,2 g·mol−1
Bod varu
Hustota
Izoelektrický bod
5,66
pKa
pKCOOH:2,20;pKNH2: 9,21;pK(fenol)=10,46
CAS
60-18-4
EINECS číslo
Tyrozín je aminokyselina, jedna z rozkladných kyselín produktov bielkovín.
Vlastnosti a štruktúra
Tyrozín patrí medzi neesenciálne, aromatické, glukogénne aj ketogénne aminokyseliny. Tyrozín je prekurzorom pre biosyntézu hormónov: adrenalínu, noradrenalínu, tyroxínu a trijódtyronínu, zároveň pre biosyntézu melanínov a neurotransmiterov – dopamínu a biochrómu.
Tyrozín je organická, uhlíkatá molekula, ktorá obsahuje karboxylovú skupinu (-COOH) a aminoskupinu (-NH2). Podľa chemického charakteru postranného reťazca je tyrozín polárnou aminokyselinou. Polárny charakter dodáva tyrozínu fenolová skupina, vďaka svojej schopnosti tvoriť vodíkové väzby je súčasťou aktívnych centier bielkovín. Aromatický kruh tyrozínu funguje ako chromofor a absorbuje ultrafialové žiarenie v oblasti vlnových dĺžok 260 – 300 nm. Tyrozín obsahuje asymetrický atóm uhlíka, existuje preto v dvoch enantiomérnych konfiguraciach
–D a –L, no v bielkovinách sa vyskytujú len L-formy.
Zdroj tyrozínu
Tyrozín nie je esenciálna aminokyselina, čo znamená, že telo ho v normálnom stave vytvára, ale iba vtedy ak je v tele dostatok fenylalanínu – prekurzor tyrozínu a enzýmov podieľajúcich sa na premene fenylalanínu na tyrozín. Táto reakcia nie je reverzibilná. Reakciu katalyzuje fenylalanínhydroxyláza (PAH). Komplex PAH predstavuje oxygenázu so zmiešanou funkciou a je prítomný v pečeni. Reakcia zahŕňa inkorportáciu jedného atómu molekulového kyslíka do para-polohy fenylalanínu, zatiaľ co druhý atóm kyslíka je redukovaný na vodu. Donorom vodíkov je tetrahydrobiopterín (THBP), ktorý sa regeneruje z dihydrobiopterínu (DHBP) na úkor NADH.
Prírodné zdroje tyrozínu sú: mandle, avokádo, banány, mliečne výrobky, lima fazule, jadierka a sezamové semená.
Priemyselne sa tyrozín vyrába biosyntézou využitím mikroorganizmov alebo chemickou syntézou a použitím rôznych biotechnologických postupov. Používa sa ako súčasť krmív pre úžitkové zvieratá, ochucovadlo potravin, konzervačné a antioxidačné prípravky.
Tyrozín
11
Syntéza tyrozínu
1. Tyrozín je syntetizovaný hydroxyláciou fenylalanínu za katalýzy fenylalanínhydroxylázy. (pozri vyššie).
2. Syntéza tyrozínu je spoločná pre všetky aromatické aminokyseliny. Biosyntéza aromatických aminokyselín začína kondenzáciou fosfoenolpyruvátu (medziprodukt glykolýzy) a erytróza-4-fosfátu (medziprodukt regeneračnej fázy pentózového cyklu). Ďalej cez mnoho medziproduktov vzniká šikimát, ktorý reaguje s ďalším fosfoenolpyruvátom na chorizmát. Tu sa cesta biosyntézy aromatických aminokyselín vetví.
Metabolizmus, odbúravanie tyrozínu
Tyrozín sa môže metabolizovať rôznými cestami:
1. vznik fumarátu a acetacetátu
2. vznik dopamínu, adrenalínu a noradrenalínu
3. vznik melanínov
4. vznik hormónov štítnej žľazy- tyroxín a trijódtyronín
Vznik fumarátu a acetacetátu
Tyrozín je transaminovaný na 4-hydroxyfenylpyruvát za účinku 2.aminotransferázy. Prešmykom bočného reťazca do o-polohy, oxidačnou dekarboxyláciou a hydroxyláciou sa premieňa na homogentizát pôsobením p-hydroxyfenylpyruvátdioxygenázy. Homogentizát sa pôsobením homogentizátdioxygenázy cez maleylacetát oxiduje na fumarylacetát za účinku maleylacetacetátizomerázy. Fumarylacetát sa pôsobením fumarylacetoacetázy hydrolytický štiepi na fumarát a acetacetát.
Vznik dopamínu a katecholamínov
Tyrozín sa účinkom tyrozínhydroxylázy premieňa na DOPA-3,4-dihydroxyfenylalanín. Účinkom DOPA-dekarboxylázy vzniká dopamín. Hydroxyláciou dopamínu účinkom dopamínmonooxygenázy vzniká noradrenalín. Pre túto reakciu je potrebný askorbát a molekulový kyslík, z reakcie sa uvoľňuje voda a dehydroaskorbát. Metyláciou noradrenalínu za účasti N-metyltransferázy a S-adenozylmetionínu vzniká adrenalín.
Katecholamíny sú syntetizované v chromafinních bunkách v dreni nadobličiek a majú funkciu hormónov. Okrem drene nadobličiek sú syntetizované aj v nervových bunkách (dopamínergné neuróny a postgangliové sympapatikové neuróny) a majú charakter neurotransmiterov. Syntéza katecholamínov je regulovaná nervovými impulzmi. Pri akútnom strese sa syntéza katecholamínov rýchlo zvyšuje, ich syntézu zvyšuje aj pôsobenia sympatika. Označujú sa aj ako stresové hormóny.
Účinky katecholamínov závisia hlavne na type receptora. Rozoznávame adrenergné receptory alfa a beta typov a v niekoľkých subtypoch. Katecholamíny pôsobia hlavne na metabolizmus glukózy (aktiváciou fosforylázy zvyšujú glykogenolýzu). Okrem glukózy pôsobia aj na metabolizmus lipidov, tým že aktivujú hormón-senzitívnu lipázu zvyšujú štiepenie tukov. Pri zvýšenom vylučovaní katecholamínov sa objavuje hypertenzia, hyperglykémia a glykozúria, zvýšenie koncentrácie neesterifikovaných mastných kyselín a vysoká močová exkrécia kyseliny vanilmandľovej. Katecholamíny produkované neurónmi pôsobia parakrinne, t. j. pôsobia na susedné bunky, majú teda charakter neurotransniterov.
Tyrozín
12
Vznik melanínov
Tyrozín sa oxiduje tyrozinázou s O2 na DOPA. DOPA sa dehydrogenuje, čím vzniká dopachinón. Ďalšie reakcie prebiehajú neenzýmovo vedú k indolchinónu (indol-5,6-chinón) cez viacero medziproduktov. Jeho polymerizáciou vzniká hnedočierny eumelanín. Eumelanín je pigment nachádzajúci sa va vlasoch, očiach a koži. Dopachinón však môže tiež adovať skupiny –SH cysteínu a tak sa oxidovať na polymérne chinóny. Touto cestou vzniká žltý feomelanín.
Funkcia: predstavujú biologickú ochranu proti UV-žiareniu slnečného svetla.
Genetické poruchy v tvorbe pigmentov sa označujú ako albinizmus. Základom vzniku týchto ochorení je porucha transportu tyrozínu cez bunkovú membránu alebo prítomnosťou defektných enzýmov podieľajúcich sa na premene tyrozínu na melaníny.
Vznik tyroxínu a trijódtyronínu
Tyrozín je súčasťou tyreoglobulínu (bielkovina nachadzajúca sa v štítnej žľaze). Účinkom jodidovej pumpy sa jód dostáva do štítnej žľazy. Účinkom jodperoxidázy sa jód oxiduje a viaže sa na tyrozylové zvyšky tyreoglobulínu. Týmto naviazaním vzniká monojódtyrozín a dijódtyrozín. Tyroxín vzniká kondenzáciou dvoch molekúl dijódtyrozínu. Trijódtyronín vzniká kondenzáciou jednej molekuly monojódtyrozínu a dijodtyrozínu. Tieto hormóny sa postupne uvoľňujú z tyreoglobulínu do krvného riečiska.
Hormóny štítnej žľazy majú mnohotvárny účinok, vo všeobecnosti platí, že urýchľujú reakcie prebiehajúce v bunke. To je spojené s vyššou spotrebou kyslíka a živín, no i s tvorbou tepla. Pôsobia na metabolizmus sacharidov, lipidov a aminokyselín. Účinok hormónov na metabolizmus sacharidov sa prejaví zvýšenou resorpciou glukózy z čreva, poklesom zásobného glykogénu a zníženou produkciou inzulínu. Tieto procesy vedú k hyperglykémii. V metabolizme lipidov hormóny urýchľujú lipolýzu, čím sa hladina lipidov a cholesterolu v krvi znižuje. Tieto hormóny podporujú proteosyntézu. Ich produkcia je nevyhnutná pre rast a dozrievanie kostí a pre normálny vývoj mozgu.
Poruchy metabolizmu tyrozínu
Medzi najčastejšie poruchy metabolizmu tyrozínu patrí:
• Tyrozinémia (typ I, typ II)
• Neonatálna tranzitórna tyrozinémia
• Alkaptonúria
• Hawkinsinúria
• Parkinsonova choroba
Tyrozinémia typ I (tyrozinóza)
Biochemická porucha: Pravdepodobný defekt je v neprítomnosti alebo silno zníženej aktivite fumarylacetacetáthydroxylázy a možno tiež v maleinylacetacetáthydrolázy, čo sa prejaví zvyšenou koncentráciou tyrozínu v plazme (6 – 12 mg/100 ml = 60 – 120 mg/l), podobne je v krvi zvyšená aj hodnota methionínu.
Klinický obraz: Priebeh ochorenia môže byť akútny alebo chronický. Pri akútnej tyrozinóze kojencov pozorujeme zvracanie, zápach. Pokiaľ nie sú liečení, zomierajú už počas 6 – 8 mesiaca na zlyhanie pečene. Pri chronickej forme sa vyvíja ťažká pečeňová cirhóza. Časté sú hepatómy. Na obličkách sa vyskytujú poruchy proximálnych tubulov so zníženou spätnou resorpciou glukózy, fosfátov a aminokyselín. V určitých prípadoch boli pozorované aj poruchy duševného vývoja, hyperpigmentácia kože, hypertenzia (spôsobená zvýšenou tvorbou katecholamínov) a hyperglykémia v dôsledku hyperplázie buniek Langerhansových ostrovčekov pankreasu. Chorí spravidla zomierajú vo veku 10 rokov.
Tyrozín
13
Terapia: Tyrozinémia typu I je genetické ochorenie, ktoré sa dedí autozómovo recesívne. Preto sa poruchy pečene a obličiek nedajú úplne odstrániť. Príznaky sa však dajú zmierniť stravou chudobnou na tyrozín a fenylalanín.
Tyrozinémia typ II (Richner-Hanhartov syndróm)
Biochemická porucha: Defekt spočíva v poruche cytosolovej pečeňovej tyrozínaminotransferázy, mitichondriálny izoenzým má naopak normálnu aktivitu. Defekt enzýmu sa prejaví zvýšenou hladinou tyrozínu v plazme (4 – 5 mg/100 ml = 40 – 50 mg/l) a zvýšenou hladinou v moči. Tyrozín je jedinou aminokyselinou, ktorá je v moči zvýšená.
Klinický obraz: Klinický obraz charakterizujú mnohopočetné malformácie (mikrocefália, zmeny na rohovke), erytém, hyperkeratosis palmarum et plantarum a taktiež porucha duševného vývoja. Je pozoruhodné, že nepozorujeme zmeny v pečeni a v obličkách aj keď je hladina tyrozínu vysoká.
Terapia: Terapia spočíva v zníženom prísune aromatických aminokyselín a proteínov. Táto diéta vedie k normalizácii hladiny tyrozínu a tyrozínových metabolitov v plazme a v moči. Pri skorom začatí liečby zabraní zmenám na očiach a na koži. Ochorenie je dedičné, dedí sa autozómovo recesívne.
Novorodenecká, tranzitorná hypertyrozinémia
Biochemická porucha: Biochemickou príčinou tejto anomálie je oneskorené zrenie 4-hydroxyfenylpyruvátdioxygenázy. Aktivita tohto enzýmu narastá normálne na konci fetalného vývoja tým, že sa zvyšuje jeho biosyntéza. Ďalšie faktory ktoré ovplyvňujú predlženú hypertyrozinémiu u novorodencov je vysoký obsah tyrozínu v mliečnej strave a nedostatok vitamínu C. Z nadbytku prijatého tyrozínu sa tvorí hydroxyfenylpyruvát, ktorý rovnako ako nedostatok vitamínu C, inhibuje enzým vo fetálnej pečeni.
Terapia: Hypertyrozinémia novorodencov sa hodnotí ako neškodná a spravidla mizne spontánne počas prvých týždňov života ako náhle sa zníži prísun proteínov a po vysokých dávkach vitamínu C.
Ochorenie pozorujeme u 30% nedonosených detí a u 10% normálnych novorodencov.
Alkaptonúria
Biochemická porucha: Metabolickou príčinou alkaptonúrie je nedostatok homogentizátdioxygenázy, ktorá štiepi homogentizát.
Klinický obraz: Homogentizát, ktorý sa vylučuje v moči, je následne oxidovaný vzdušným kyslíkom na hnedo-čierny pigment- alkapton. Ďalším príznakom v neskoršom veku je ochronóza – pigmentácia spojivových tkanív (chrupiek). Mechanizmus vzniku ochronózy spočíva v oxidácii honogentizátu polyfenoloxidázou za vzniku benzochinónacetátu, ktorý polymerizuje a viaže sa na makromolekuly spojivových tkanív.
Terapia: Alkaptonúria je dedične ochorenie, dedí sa autozómovo recesívne (chromozóm 9p, incidencia 1:250 000). Toto ochorenie sa nedá vyliečiť, môžeme však zmierniť príznaky ochorenia. Pacientom sa odporúča čiastočné obmedzenie bielkovín bohatých na fenylalanín a tyrozín a režim dňa a zamestnanie šetriace postihované kĺby vrátane chrbtice. Z ďalších liečebných možností prichádza do úvahy náhradne dodávanie normálneho enzýmu v purifikovanej a upravenej forme a perspektívne aj somatická génová terapia.
Tyrozín
14
Hawkinsinúria
Biochemická porucha: Vzácna porucha metabolizmu spôsobená deficienciou enzýmového komplexu-hydroxyfenylpyruvátdioxygenázy. Dôsledkom je akumulácia metabolitu epoxidu s následným vylučovaním v moči. Manifestuje sa v detstve po zvýšenej kalorickej záťaži acidózou, hepatomegaliou.
Terapia: Stav sa upravuje pri zníženom prísune fenylalanínu a tyrozínu. Toto je ochorenie je dedičné, dedí sa autozómovo dominantne.
Parkinsonova choroba
Biochemická porucha: Podstatou je porucha metabolizmu niektorých látok v mozgu a to nedostatok dopamínu v bazálnych gangliách a relatívna prevaha acetylcholínu. Dopamín sa tvorí predovšetkým v substancia nigra v strednom mozgu. U zdravého človeka zaniká ročne asi 6 % dopaminergných neurónov, ale u parkinsonikov je tento proces urýchlený. Klinické prejavy sa objavia až vtedy, keď pôvodne množstvo neurónov klesne pod 20 % pôvodnej úrovne.
Klinický obraz: Nedostatok dopamínu vedie k poruche pohybu – zmenená chôdza s nebezpečím pádu, svalovej stuhnutosti a traseniu. V neskorších štádiach vznikajú aj poruchy reči a objavujú sa aj vegetatívne príznaky ako zápcha, poruchy spánku. Okrem neurologického postihnutia môže byť prítomná podkôrová demencia, spomalenie psychických procesov a depresia. Zvyčajne je to ochorenie pozorované u starších osôb medzi 65 – 90 rokom.
Terapia: parkinsonovu chorobu zatiaľ nevieme úplne vyliečiť, liečia sa len jej príznaky. Využíva sa farmakologická liečba zahŕňajúca levadopu, chirurgický zákrok, ktorý sa používa len v ťažkých prípadoch. Dôležitá je aj doplnková liečba zahŕňajúca vzdelávanie, poradenstvo, liečbu rečových porúch, fyzioterapiu a terapiu prácou.
The green source project – restart of old forgotten natural remedies
keyword Kasfero
03.02.2014
Publikácia 01-2014
Znížená činnosť štítnej žľazy ( hypotyreóza )
– znamená nedostatok hormónov štítnej žľazy .
Príčiny hypotyreózy môžu byť:
– zápalová zmena tkaniva štítnej žľazy ( napr. chronický Immunthyreoditis ) ,
– predchádzajúce operácie štítnej žľazy ( napr. odstránenie tkaniva štítnej žľazy v dôsledku zväčšenia alebo nádoru ),
– radiačná terapia ( napr. rádio jódová terapia alebo X – lúče ) ,
– niektoré lieky ( napr. lieky v príliš vysokom dávkovaní na tlmenie hyperfunkcie)
– extrémny nedostatok jódu
– zlé držanie tela, konkrétne krčný stavec Cervical 7 http://www.valley.sk/chrbtica.php
Príznaky hypotyreózy sa vyvíjajú pomaly . V pokročilom štádiu si môžete všimnúť všeobecnú únavu so zvýšenou potrebou spánku , stratu vôle , neschopnosť sústrediť sa , citlivosť na chlad , zápcha, priberanie na váhe, rýchle zmeny teplo-zima. Tiež môže dôjsť k poruche chuti, sluchu , čuchu .
U detí znížená činnosť štítnej žľazy spôsobuje vývojové poruchy, bohužiaľ , často neskoro alebo vôbec nevšimnuté. Novorodenci s hypotyreózou majú zväčšený jazyk a pomerne mäkkú kožu a vynikajú najmä „bezproblematickým“ správaním (stále spia, neplačú – „ideálne“ dieťa) .
U novorodencov je hypotyreóza väčšinou vyvolaná nadmernými dezinfekčnými opatreniami počas pôrodu.
Symptómy zníženej aktivity štítnej žľazy
Koža je suchá a bledá, drsná, šupinatá a chladná. Môžu sa prejaviť typické opuchy okolo očných viečok a rúk , ktoré sa môžu rozšíriť po celom tele (tzv. myxedém)
Myxedém http:/lekarske.slovniky.cz/lexikon-pojem/myxedem-1
kožné zmeny charakterizované voskovitým tuhším presiaknutím kože, podkožia a daľších tkanív v dôsledku hromadeniaí mukopolysacharidov (znižuje sa odbúravanie glykosaminoglykanov). Myxedém na končatinách a na tvári býva pri hypotyreóze dospelých (používa sa tiež ako synonymum). Pretibiálny myxedém býva niekedy prítomný u Gravesovy-Basedowovy hypertyreózy, častejšie v neskoršom štádiu [gréc. myxa hlien; edém]
Príznaky a vysvetlenie Štítna žľaza je orgán, ktorý nás dáva do polohy, v ktorej cítime potrebu rýchlo uniknúť v prípade náhleho nebezpečenstva. Ona prepína autonómny nervový systém, prináša buchot srdca, vylieva adrenalín a tlačí nás do pozície „použiť všetky svoje sily na rýchly útek“. Dnes sa ale nebezpečenstvo v našom živote významne zmenilo od prehistorických časov . Útek je dnes zriedka správna voľba na uniknutie pred „hrozbou“. Takže, dnes, keď Vás šéf vyzve k nepríjemnej konverzácii alebo Vám mínusový zostatok na účte prináša strach a bolesti hlavy, štítna žľaza v tomto momente prepne organizmus na „útek“. Lenže my, v tomto momente, danú energiu, ktorú nám uvoľnila štítna žľaza, nepoužívame na útek!
Namiesto úteku, prítomný strach z hrozby kumulujeme v našom vnútri. Naši predkovia utekali pred hrozbou v adrenalínových situáciách a týmto vypúšťali uvoľnenú energiu.
My, dnes, čelíme rôznym ťažkým situáciam síce statočne (iná možnosť nie je), ale zároveň, štítnou žľazou vyprodukovanú energiu nevypúšťame, namiesto toho ju u nás kumulujeme. Hromadíme v nás, v našom vnútri, strach z hrozby. Inač povedané, prítomnou hrozbou útočíme sami na seba.
V stresovej situácii štítna žľaza vytvára našu „imunitu“ (dá nám pokyn „uteč“) a následne sa táto „imunita“ otáča proti nám, pretože akciu („útek“) nevykonáme!
V podstate naše telo dokáže v nepríjemnej situácii vyprodukovať jed, ale nakoniec si ho aj sami „zjeme“.
Naše telo ako orgán, ktorého funkcie sú stále polarizované (geneticky viazané) na okolnosti a situácie z prehistorických časov, je iritované a dezorientované. Zo všetkých orgánov je najviac iritovaná štítna žľaza, ktorá sa tvrdohlavo nechce prispôsobiť „novej dobe“ a vzdať sa svojej úlohy „riadiacej jednotky v stresových situáciách“. Ona nás permanentne a poctivo tlačí do „cenného“ psychologického stavu uniknutia. Kto má veľa stresu, kto inklinuje k úzkosti, veľmi „prežíva“ aj nestresové situácie, emotívne sa „brzdí“ a „žerie sa“, má často aj problémy so štítnou žľazou.
Dôležité otázky, na ktoré by ste si mali odpovedať:
Kde a kedy nie som úprimný?
Zodpovedá moje správanie môjmu postoju?
Odkiaľ prichádzajú moje agresie?
Aké signály a impulzy stále potláčam?
Čo svojim správaním odtláčam a aké sú výsledky?
Proti čomu permanentne bojujem?
Prečo nemôžem a neopovažujem sa vyjadriť svoje obavy, svoju potrebu podpory okolia, ale namiesto toho si nabaľujem stále viac a viac zodpovednosti, ponúkam podporu okoliu a snažím sa permanentne každú situáciu bezchybne zvládnuť a každému vyhovovať na 100%?
Čoho sa vlastne obavám?
CESTA
Pacient s poruchou štítnej žľazy sa musí naučiť zredukovať svoje duševné napätie a časom ho aj úplne potlačiť, musí sa dopracovať do emocionálne kľudného stavu.
Musí sa naučiť rozpustiť svoj stav permanentného strachu a obavy, ktorý je u neho silne prezentovaný. Musí spracovať aj svoju duševne silnú agresiu, skutočne vytvorenú vnútorným popieraním, seba klamstvom a potláčaním prítomných nepriateľských pocitov.
Títo ľudia majú silnú potrebu, vnútornú duševnú žiadosť, pocit, aby sa o neho okolie postaralo materinsky, ale túto potrebu násilne kompenzujú svojou permanentnou prítomnosťou a úsilím byť vždy k dispozícii pre okolie a starať sa o druhých.
Aj keď majú potrebu oprieť sa „o niekoho rameno“, nepretržite sa snažia prezentovať svoju nezávislosť a sebestačnosť.
RADY:
Prechádzka – dajte telo dôrazne do pohybu, prechádzky prinášajú zázraky!
Jemne zrýchlená prechádzka dokáže eliminovať časť „únikovej“ energie.
Strava (výživa ) – Morské ryby, mäkkýše a morské plody obsahujú veľké množstvo jódu, ktorý štítna žľaza tak nutne potrebuje. Okoreňte si jedlo morskou soľou .
Treba dbať na dostatočný prísun selénu, železa, jódu, vitamínu A, B vitamínov. Rôzne potraviny, konzumované za surova vo veľkých množstvách, môžu blokovať hormóny štítnej žľazy: kapusta (Kohl), sójové bôby, arašidy, píniové oriešky a proso .
Akupunktúra po Penzelovi (..aby Energia znova prúdila, Akupunktúra bez ihiel)
Psychologická diskusná terapia
Zmes Kvetov (čaje)
Gemmo Terapia (Moorbirke)
Homeopatia (Borievka + Co.)
Školská Medicína ( Medzi najvýznamnejšie ústavné prostriedky sú vápnik carbonicum , Graphites , Pulsatilla a bárium jodatum)
Neuroterapia- prieskum, hľadať potenciálne interferencie , a to najmä v oblasti panvy . Neuroterapeuticka injekcia ( SC ) polovana k štítnej žľazy , často vykazuje dobrý účinok v Orthomolekulárna medicína
Schusslerove SOLI: Zjednodušene povedané : Vápnik phos . Č 2 , fosforečnan horečnatý . Č 7 , č 15 jodatum draselný Znížená činnosť štítnej žľazy : Magnézium phos . Č 7 , č 14 Bromatum draselný , jodatum draselný č 15
SEGMENT Krčnej Chrbtice č. 7 ( siedmy krčný stavec ) stanovuje okrem iného , štítnu žľazu . Deformita môže spôsobiť poruchu štítnej žľazy . Mŕtve zuby- prinášajú časom poruchy v celom organizmus. Amalgámové výplne môžu byť nebezpečné . Tie by sa mali v sanačnom procese úpone odstrániť v týchto záležitostiach skúsením zubárom . Fajčenie je samozrejme zakázané
Z ľudovej medicíne známy teplý zábal krku s kapustou listy .
Vytvorte a používajte vlastnú stratégiu pre zníženie stresu .
Kasfero